Çocuklarda Geçici Sinovit ve Reaktif Artritler
Geçici sinovit
Geçici sinovit, 3 ila 10 yaş arasındaki çocuklarda akut kalça ağrısının en yaygın nedeni olarak kabul edilir (3 aylık bebeklerde bile benzer durumlar bildirilmiştir). Küçük çocuklarda ani kalça ağrısı ve topallamanın en sık nedenidir. Geçici sinovit (eklem zarı iltihabı), adından da anlaşılacağı gibi, eklem ağrısı ile karakterize olan eklem içindeki zarın akut geçici bir enflamasyonudur. Geçici sinoviti olan çocuklar da artrit geliştirebilir. Geçici sinovit sıklığı, erkek çocuklarda kızların 3 katı daha yaygındır. Geçici sinovitin kesin olarak nasıl geliştiği bilinmemektedir. Etkilenen eklemlerin patolojik incelemeleri, inflamasyonun spesifik olmayan özelliklerini ve sinovyumun (eklem içindeki zarın) kalınlaşmasını göstermektedir. Geçici sinovitte eklemde biriken fazla sıvı, kalça eklemi femur başında avasküler nekroz gelişme riskini artırır.
Reaktif artrit
Reaktif artrit, eklemin haricindeki bir enfeksiyon sırasında veya enfeksiyondan kısa bir süre sonra ortaya çıkan bir artrit (eklem iltihabı) şeklidir. Genellikle enfeksiyon hastalığı ile eklem olayı arasında bir kaç gün veya birkaç haftalık bir süre geçer. Reaktif artritler daha çok ateşli barsak enfeksiyonlarını takiben gelişir. Bu ishal etkenleri genellikle shigella, salmonella, campylobacter, yersinia, chlamidya ve nadiren lyme hastalığıdır. İdrar yolu enfeksiyonunu takiben de reaktif artrit gelişebilir. Enfeksiyonu takiben artrit gelişen hastalarda genetik yatkınlık olduğu düşünülmektedir. Çocuklarda reaktif artrit ile ilişkili en yaygın enfeksiyonlar barsak enfeksiyonları ve viral enfeksiyonlardır. İdrar yolu enfeksiyonlarını takiben reaktif artrit gelişmesi çocuklarda nadirdir. Reaktif artritli çocukların, tanı kriterlerini karşılamaları için eklem sıvısı incelemelerinde tanımlanabilir bir bakteri bulunmadığının gösterilmesi gerekir.
Streptokok enfeksiyonlarını (beta mikrobu) takiben de benzer artritler gelişebilir. Bu durumda streptokok enfeksiyonu-artrit arasında geçen süre 2 haftadan kısadır, gezici değildir, aylarca devam edebilir ve küçük eklemleri tutabilir. Ayrıca viral enfeksiyonları ve aşıları takiben de reaktif artrit gelişebilir. Çocuklarda artrite yol açan virüslerden bazıları; kızamıkçık, hepatit B, parvovirus B19, adenovirus, herpes virus, sitomegalovirus, Epstein-Barr virus, su çiçeği, kabakulak, Echo ve coxachi virustur.
Reaktif artritlere çocuklarda göreceli olarak sık rastlanır. Artrit eklem hareketlerinde kısıtlılık, eklem şişliği, eklemde ısı artışı ve kızarılık ve hareket ettirildiğinde ağrıya yol açan bir durumdur. Tek başına eklem ağrısı ise eklemde iltihap belirtileri (ısı artışı, şişlik, kızarıklık) olmaksızın sadece ağrının bulunmasıdır. Çocuklarda artritlerin çoğu akut (aniden oluşan) nedenlere bağlıdır. Bu nedenler arasında travma (burkulma, gerilme, eklem çıkığı ve kırıklar), immunolojik olanlar (bağışıklık sistemi ile ilişkili geçici eklem zarı yangısı, reaktif artrit), tümörler (kemik tümörleri, kemiğe metastazlar, lösemi) ve dejeneratif hastalıklar (Perthes hastalığı, osteokondrit vb.) sayılabilir.
Reaktif artrit, bakteri eklem dokularına nüfuz etmediği halde, genetik yatkınlık sonucu oluşan bozuk bağışıklık (immun) yanıtı nedeniyle oluşur. Burada bakteri veya virüs antijeni ile vücut dokularının antijenlerinin benzeşmesi söz konusu olabilir. Ancak viral enfeksiyonların bir kısmında reaktif artrit geliştiğinde eklemde virüs saptanabilmektedir.
Genellikle enfeksiyon sonrası artritler kalça, diz ve ayak bileğini tutar.
Enfeksiyon sonrası artritlerde tanı koymak genellikle zordur.
Aşağıda sayılan özellikleri taşıyan hastalarda enfeksiyon sonrası gelişen reaktif artriti düşünmek gerekir:
Simetrik olmayan az sayıda eklem tutulumu (4 eklemden daha az)
Yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyon öyküsü (İshal, idrar yolu enfeksiyonu, viral döküntü vb.)
Geçirilen enfeksiyon ile eklem bulguları arasında 2-4 haftalık bir süre geçmesi (Her zaman böyle olmayabilir)
Bu eklem bulgularını açıklayabilecek başka bir hastalığın (septik artrit, juvenil romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus) gösterilememesi
Artrit geliştiğinde ayrıntılı klinik muayene, laboratuvar araştırma ve görüntülemeler yapılmalıdır.
Reaktif artritlerin klinik gidişi genellikle selim seyirli ve iyidir. Semptomatik tedavi ile bir kaç haftada (6 haftadan kısa sürede) iyileşir. Ancak Chlamidya gibi bazı bakterilere bağlı gelişen reaktif artritler zaman içinde kronikleşebilir.
Çocuklarda geçici sinovit ve reaktif artritin belirti ve bulguları
Geçici sinovitli çocuklar tek taraflı kalça ağrısı ile başvururlar. Ağrı kasık, uyluk veya dizlerde de hissedilebilir. İletişim kuramayacak kadar küçük çocuklar, bütün gece ağlama ve uyumama şeklinde belirti verebilir. Bebeklerde topallama veya anormal şekilde emekleme olabilir ve ağrı şiddeti hafif ten ağıra değişebilir.
Geçici sinovit vakalarının yarısı yakın zamanda grip benzeri bir hastalık öyküsü bildirmektedir. Geçici sinovitin en yaygın öncü belirtileri kusma, ishal ve burun akıntısıdır.
Geçici sinoviti olan çocuklar genellikle ateşli değildir. Etkilenen tarafın fiziksel muayenesi, eklem hareket aralığının hafif kısıtlılığını gösterir. Eklem hareketlerinden abdüksiyon ve içe rotasyon genellikle etkilenen tarafta kısıtlıdır. Ekleme dokunulduğunda hassasiyet de yaygın bir bulgudur.
Reaktif artrit genellikle gastrointestinal sistem enfeksiyonundan sonraki 2 ila 4 hafta içinde ortaya çıkar. Bazen, artrit hemen veya akut bulaşıcı hastalık sırasında ortaya çıkabilir. Hastalar en sık ishal ve bazen dizanteriyi reaktif artritin klasik triadının başlamasından bir hafta önce tanımlar: üretrit, artrit ve konjonktivit.
Reaktif artrit, sıklıkla ateş ve yorgunluğun eşlik ettiği akut bir hastalıktır. Artrit genellikle alt ekstremitelerde ve oligoartiküler asimetrik dağılımdadır. En sık etkilenen eklemler dizler, ayak bilekleri ve ayaklardır.
Çocuklarda geçici sinovit ve reaktif artrit için tanısal çalışmalar
Geçici sinoviti olan bir çocukta tam kan sayımı hafif lökositozu (kanda beyaz kürelerin yüksekliği) ortaya çıkarabilir. Bu durumda eritrosit sedimantasyon hızı biraz yükselir. Yüksek dereceli bir ateş, belirgin derecede yükselmiş eritrosit sedimantasyon hızı ile birleştirildiğinde septik artriti (eklem içindeki bakterilerin bulunduğu iltihap) düşündürür. Aşağıdaki belirtileri olan akut tek eklem artritli hastaların % 99’unda septik artrit vardır:
Yürüyememe
Yüksek ateş
Belirgin lökositoz
Belirgin derecede yükselmiş eritrosit sedimantasyon hızı
Yüksek bir C-reaktif protein, geçici sinovit yerine septik artriti düşündürür. Bu hastalara idrar analizi yapılmalı ve normal olmalıdır. Etkilenen eklemin düz radyografisi tipik olarak artriti düşündüren herhangi bir bulgu olmaksızın normal anatomiyi gösterir.
Manyetik rezonans görüntüleme, septik artriti, geçici sinovitten ayırd etmede yardımcı olur.
Diğer yandan, reaktif artritli hastalar tipik olarak belirgin bir şekilde yükselmiş eritrosit sedimantasyon hızına ve bir C-reaktif protein seviyesine sahiptir. Kompleman faktörleri C1 ve C2 seviyeleri yükselebilir. Geçici sinovit gibi lökositoz nadiren görülür. Bir dışkı kültürü salmonella, Shigella veya Yersinia türlerini ortaya çıkarabilir. Ne yazık ki, reaktif artrit vakalarının çoğu, dışkı kültürünün negatif hale geldikten sonra çok geç ortaya çıkar.
Hem geçici sinovit hem de reaktif artritte, eklem sıvısı aspirasyonunun septik artriti dışladığı gösterilebilir.
Çocuklarda geçici sinovit ve reaktif artrit tedavisi
Geçici sinovitin ana tedavisi, etkilenen ekleme ısı uygulanmasıdır, hastaya veya bakıcıya bu eklemin kullanımını bir süre için sınırlandırmasını ve ibuprofen'i sadece gerektiğinde kullanılması önerilir. Geçici sinovit için başka spesifik tedaviye gerek yoktur.
Septik artrit, femur başı avasküler nekrozu veya osteomiyelit gibi daha ciddi bir durumdan şüphelenilirse, hasta gözlem altına alınır.
Reaktif artrit tedavisi esas olarak semptomatiktir. Fizyoterapi, steroidal olmayan anti-enflamatuar ilaçlar ve etkilenen eklemlere kortikosteroid enjeksiyonu ana tedavilerdir. Hastane yatışı genellikle gerekli değildir.
Sonuç olarak, çocuklarda enfeksiyon sonrası gelişen artritler önemli bir hastaneye başvuru nedenidir. Teşhis koymak zordur. Çocuklarda altta yatan en sık neden viral enfeksiyonlar olup, bu enfeksiyon sırasında veya enfeksiyon geçtikten 2-4 hafta sonra artrit ortaya çıkabilir. Tedavi çoğu zaman semptomlara yöneliktir.